| 1. Організація-замовник, місцезнаходження |
Код ЄД РПОУ |
|
Номер телефону
Поточний рахунок
Поточний рахунок в іноземній валюті
2. Вхідний номер |
факсу
Дата реєстрації |
|
| 3. Споживач товару, місцезнаходження | 4. Продавець, місцезнаходження |
|
| 5. Код згідно з УКТ ЗЕД |
6. Одиниця виміру |
7. Кількість |
8. Вартість (тис.доларів США) |
9. Вартість (валюта контракту) |
10. Додаткове найменування |
| |
|
|
|
|
|
|
11. Країна призначення
12. Країна покупця
13. Країна походження |
14. Базис поставки
15. Валюта контракту
16. Валюта платежу |
| 17. Митниця | 18. Характер угоди |
| 19. Підстава для запиту ліцензії | 20. Узгоджено
Прізвище, ім’я, по батькові
Посада
Підпис
М. П._______Дата |
|
21. Прізвище, ім’я, по батькові керівника організації замовника
Посада
М.П.________ Підпис_________ Дата___________ |
| 22. Особливі умови |
|
